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2013年补偿方案

日期:2013-01-29   阅读次数:

2013年补偿方案

洛阳市卫生局 洛阳市财政局

转发河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案

指导意见(2013年版)的通知

 

各县(市、区)卫生局、财政局,高新区、龙门园区农村和社会事务局,伊滨区社会事务局,市新农合补助管理服务中心,各市管定点医院:

现将河南省卫生厅、财政厅、中医管理局制定的《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见(2013年版)》(以下简称《省补偿方案指导意见》)转发给你们,结合实际,就我市2013年新农合统筹补偿方案提出以下意见,请一并贯彻执行。

一、门诊统筹和一般诊疗费补偿政策

继续全面开展新农合门诊统筹工作。补偿模式仍实行门诊家庭账户与门诊统筹相结合的补偿模式。门诊统筹基金(含家庭账户资金)原则上按照总基金25-30%的比例确定,其中农民个人家庭账户人均安排50-60元(个人缴费部分,具体额度各统筹单位自定,我区定为50元);门诊统筹人均安排10-20元。家庭账户、门诊统筹和基层医疗机构门诊一般诊疗费新农合补偿方式、补偿办法不变。门诊统筹补偿不设起付线,补偿比例60%,年度个人门诊统筹封顶线80元,可在家庭成员间调剂使用。基层医疗机构门诊一般诊疗费新农合补偿人均预安排20元,其中村卫生室的一般诊疗费原则上不低于人均10元,新农合具体补偿额度由县级卫生行政部门根据其服务辐射能力、上年参合农民实际门诊就诊(补偿)人次在预安排资金额度内适度调整、综合确定,新农合经办(补助业务承办)机构按照县级卫生行政部门核准的具体额度进行总额预算、包干管理。

二、住院统筹补偿政策

(一)基本补偿政策:

1.市内就医补偿政策:

医疗机

构级别

起付线

(元)

纳入补偿范围的

住院医疗费用(元)

补偿比例

%

乡级

100

 

90

县级

Ⅰ类

300

 

80

Ⅱ类

600

 

80

市级

Ⅰ类

700

700元<医疗费用≤2000部分

60

医疗费用>2000部分

70

Ⅱ类

1000

1000元<医疗费用≤3000部分

50

医疗费用>3000部分

70

驻洛省级

1500

1500元<医疗费用≤6000部分

45

医疗费用>6000部分

65

各县(市)可根据统筹基金结余和定点医院管理情况,自主决定本统筹地区内县管定点医院的分类(级)补偿政策(我区不设县级Ⅰ类医院)。

2.市外就医补偿政策:

医疗机

构级别

起付线

(元)

纳入补偿范围的

住院医疗费用

补偿比例(%

乡级

200

200元<医疗费用≤1000部分

70

医疗费用>1000元部分

90

县级

500-700

500-700元<医疗费用≤2000部分

60

医疗费用>2000部分

80

市级

Ⅰ类

1000

1000元<医疗费用≤4500部分

50

医疗费用>4500部分

70

Ⅱ类

1500

1500元<医疗费用≤4500部分

50

医疗费用>4500部分

70

省级

Ⅰ类

2000

2000元<医疗费用≤8000部分

45

医疗费用>8000部分

65

Ⅱ类

3000

3000元<医疗费用≤8000部分

45

医疗费用>8000部分

65

省外

3000

3000元<医疗费用≤8000部分

45

医疗费用>8000部分

65

3.省外住院保底补偿政策:参合人员经转诊至省外各级医疗机构住院治疗,实际补偿比例过低的,可将住院医疗总费用去除起付线后,按不低于30%的比例给予保底补偿。

(二)特殊补偿政策

1.重大疾病补偿政策:乳腺癌、宫颈癌等20种重大疾病在《河南省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案》实施前,仍按本年度的住院补偿政策执行。

2.非自然性疾病补偿政策:参合农民因非自然性疾病(意外伤害)住院就医,经界定调查符合新农合保障政策的,起付线按就医医院等级确定,补偿比例统一按40%的比例执行。界定调查难以明确致伤直接原因,能排除交通肇事、治安事件、刑事案件、工伤伤害、职业损害及第三方责任等情形的,补偿比例统一按30%执行。

3.精神疾病补偿政策:参合农民精神疾病患者在市、县两级精神专科医院住院,分别执行县级Ⅱ类、县级Ⅰ类定点医院的补偿政策

三、慢性病门诊补偿政策

(一)特殊慢性病补偿政策:补偿比例仍按原80%的比例执行。

(二)一般慢性病补偿政策:将Ⅱ期及以上高血压病、冠心病(非隐匿型)、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、结核病(免费项目除外)、精神病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病及癫痫病等一般慢性病病种纳入统筹基金支付范围,符合补偿政策费用补偿比例70%。各县(市、区)可根据基金收支情况,确定纳入补偿的病种范围,有关疾病鉴定标准、认定程序、补偿限额、管理办法另行制定下发。

四、住院补偿封顶线

以当年实际获得的大病统筹补偿金额累计计算,年度累计最高支付限额为15万元/参合农民。

五、跨年结算办法

2012年跨年结算仍按照我市的跨年结算办法进行。

六、其它

《省补偿方案指导意见》和本文未重新做出规定或取消、废止的,其政策措施继续执行。

本文自201311日起执行。

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